Dispõe sobre o pedido de ressarcimento e a declaração de compensação de créditos da contribuição para os Programas de Integração Social e de Formação do Patrimônio do Servidor Público.
(Revogado(a) pelo(a) Instrução Normativa SRF nº 379, de 30 de dezembro de 2003)
PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE CRÉDITOS DA CONTRIBUIÇÃO PARA O
PIS/PASEP
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA
JURÍDICA |
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NOME EMPRESARIAL |
CNPJ |
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LOGRADOURO
(rua, avenida, praça etc.) |
NÚMERO |
COMPLEMENTO (apto, sala, etc.) |
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BAIRRO -
DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
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BANCO/AGÊNCIA
(em que será creditado) |
CONTA CORRENTE |
VALOR DO RESSARCIMENTO (em reais) |
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TELEFONE |
E-MAIL |
TRIMESTRE DE
APURAÇÃO |
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2. INFORMAÇÃO SOBRE OS
CRÉDITOS |
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1o mês (em reais) |
2o mês (em reais) |
3o mês (em reais) |
Total (em reais) |
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A) Crédito da Contribuição
para o PIS/Pasep (art. 3o da Lei no
10.637, de 2002) |
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B) Contribuição para o
PIS/Pasep Apurada (art. 2o da Lei no
10.637, de 2002) |
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C) Crédito
Compensado com outros Tributos ou Contribuições (Declaração de Compensação) |
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Valor do Pedido de Ressarcimento (A-B-C) |
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No do(s) Processo(s)
de Compensação (caso existam) |
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3.
Solicito o ressarcimento da importância correspondente ao crédito da
contribuição para o PIS/Pasep acima discriminado, declarando, sob as penas da
Lei no 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei no
8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido
são expressão da verdade. |
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NOME
LEGÍVEL DO SIGNATÁRIO |
CPF |
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QUALIFICAÇÃO |
DATA |
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ASSINATURA |
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Aprovado pela IN SRF no
291, de 2003.
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA
JURÍDICA |
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NOME EMPRESARIAL |
CNPJ |
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2. INFORMAÇÃO SOBRE OS
CRÉDITOS |
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1o mês (em reais) |
2o mês (em reais) |
3o mês (em reais) |
Total (em reais) |
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A) Crédito da Contribuição
para o PIS/Pasep (art. 3o da Lei no
10.637, de 2002) |
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B) Contribuição para o
PIS/Pasep Apurada (art. 2o da Lei no
10.637, de 2002) |
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C) Crédito
Compensado com outros Tributos ou Contribuições (Declaração de Compensação) |
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D) Saldo
Disponível para Compensação
(A-B-C) |
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E) Valor do
crédito utilizado nesta Declaração de Compensação (transportar para o quadro
3 da Declaração de Compensação) |
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F) Saldo
disponível para futuras compensações/pedido de ressarcimento (D-E) |
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No do(s) Processo(s)
de Compensação (caso existam) |
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3. IDENTIFICAÇÃO DO
DECLARANTE
ASSINALE COM UM " X" |
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Procurador |
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Representante legal da empresa |
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NOME LEGÍVEL DO SIGNATÁRIO |
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CPF |
DATA |
ASSINATURA |
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Aprovado pela IN SRF no
291, de 2003.